올해의 산업혁신기술상 신청(추천)서 작성 요령

【사업화기술 부문 제출자료】

□ 신청(추천)서 제출자료 목록

순번	제출자료 목록	비고
1	올해의 산업혁신기술상 신청(추천)서	필수 (파일 제출과 별도로 기관장 직인 날인한 스캔본 추가 제출)
2	신청(추천) 유공자 이력서	필수 (파일 제출과 별도로 자필 서명한 스캔본 추가 제출)
3	장관상장에 대한 동의서	필수 (개인정보 수집·이용 동의서 포함)
4	소속기관(기업) 최근 3년간 대차대조표 및 손익계산서	필수
5	소속기관(기업) 사업자등록증	필수
6	신청한 기술의 특허, 논문, 사업화 실적 등 기타 실적 증명 자료	해당사항이 있을 경우

* 위 제출자료 파일은 support23@keit.re.kr로 송부

* 아래 양식으로 작성하되 파란색 표시부분은 작성요령이므로 삭제 후 송부

1		올해의 산업혁신기술상 신청(추천)서【사업화기술 부문】

사업개요	사 업 명		신청기술에 해당하는 사업명 기재 (과제가 속해 있는 사업명 기재)									과제번호
	과 제 명		신청기술의 R&D 수행 과제명 기재
	신청기술명		국문 (영문)
	참여구분		□주관기관 □참여기관									최종평가일
	전문기관		□한국산업기술평가관리원 □한국산업기술진흥원 □한국에너지기술평가원 □기타
	기술분야 (1개선택)		□기계 □소재 □전기·전자 □정보통신 □화학
			□바이오·의료		□에너지·자원					□지식서비스			□세라믹
			* 산업통상자원부 산업기술혁신사업 공통 운영요령 <별표1> 산업기술분류표 기준
	정부과제 수행기간		년 월 ~ 년 월( 개월) * 위 과제번호 관련 해당 과제수행 기간									총 사업비 (총 정부출연금)		백만원 ( 백만원) *사업화비용을 제외한 순수 연구개발비용 *과제협약서상 총사업비 및 정부출연금 기재
사 업 화 실적	적용제품 (제품명)		* 개발기술을 활용하여 실용화한 제품의 통상 사용하는 대표적 명칭기재(모델명)					개발방법				□공동개발		□위탁개발
												□단독개발
														□기타
												□기술도입
	납 품 처		* 개발품목의 대표적 수요기업명 기재, 복수가능
												* 해당란에 ∨표시
	매출실적		백만원 * 개발 품목의 총 판매실적 기재(내수, 수출) * 증명자료 제출 : 세금계산서, 수출신고필증 등					산업재산권				특허등록 : 건, 출원 : 건 * 산업재산권 출원 및 등록건수 기재(증명자료 제출)
	비용절감액		백만원 *비용절감을 나타낼 수 있는 증명자료 제출					인증실적				건 * KT, NT, EM 등 해당 기술 인증실적 건수로 기재 * 증명자료 제출 : 인증서 등
	신규고용		명 *4대보험 등으로 증명이 가능한 고용실적					기타실적				건 * 논문 및 관련 포상 등 기재(증명자료 제출)
기관현황	기 관 명		* 유공자 소속기업명
	주소	본사	(우편번호)* 5자리 TEL :
		공장	(우편번호)* 5자리 TEL :
	기업유형		□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □기타
	업 종		* 사업자 등록증 상에 기재된 업종 기재 (많을 경우 대표적 업종 기재)					종업원수				명 * ’22.12월 말일 기준
	생산품목		* 생산하는 대표 품목명 기재					설립일자				년 월 일
	법인등록번호							사업자등록번호
	자 산		백만원 * ’22.12월 말일 기준					자 본 금				백만원 * ’22.12월 말일 기준
	총매출액		년도 백만원 * ’22.12월 말일 기준					총수출액				년도 백만원 * ’22.12월 말일 기준
C E O 개 요	성 명		(한글)			(한자)					(영문)
	국 적							주민등록번호
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
	수공기간		년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	성 명		* 연락 가능한 실무담당자 기재					소 속
	부 서							직 위
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
국민체감	* 전문용어가 아닌 일상생활에서 사용되는 용어로 개발 기술 소개 * R&D를 통해 개발된 기술이 관련 산업분야의 발전에 어떻게 기여했는지, 일반 국민이 체감할 수 있도록 기술 소개 내용 작성(500자 내외)
2023년도 올해의 산업혁신기술상으로 신청(추천)합니다.
2023년 월 일
				기 관 명
				기 관 장					(인)
산업통상자원부장관 귀하

※ 기관장 날인 후 스캔본 제출 요망

사업화 확인서

사업명

과제번호

과제명

주관기관명

주관기관 책임연구자

사업화 내역

1) 직접 매출액(단위: 백만원)

국내/해외	제품명
금액 연도	제품판매가(A)	판매수량(B)	제품 매출 총액(AxB)
2022
2021
2020
2019
2018
총 합계

※직접매출: 주관/참여(수요기업포함)이 주체가 되어 개발기술(사업계획서에 명시화된)을 제 3기관에 제공

2) 간접 매출액(단위: 백만원)

국내/해외	제품명
금액 연도	제품 매출 총액(A)	기술기여도(B)	기술 매출액 (AxB)
2022
2021
2020
2019
2018
총 합계

※간접매출 : 주관/참여(수요기업포함)이 주체가 되어 개발기술(사업계획서에 명시화 되지 않았지만 기술개발을 통해 얻은 파생기술 등)을 제 3기관에 제공하여 매출이 발생한 경우

상기 기재 정보가 모두 사실임을 확인하였으며,

기재 정보가 사실과 다를 시 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년 월 일
	기 관 명
	기 관 장			(인)
산업통상자원부장관 귀하

※ 기관장 날인 후 스캔본 제출 요망

* 기관 사정에 맞도록 연도 등의 양식을 추가 및 변경할 수 있으며, 기재 금액을 증빙할 수 있는 세금계산서 및 수출신고필증 등의 자료를 ‘사업화 실적 증명’으로 제출

* 수입대체실적 등이 있는 경우는 [세부제출양식-4..사업화성과]에 작성 가능

【사업화기술 부문-세부 제출양식]

1. 기업 소개

기업 소개	*기업연혁, 주생산제품 등

2. 재무구조

(단위 : 명, %, 백만원)

구 분			2020년	2021년	2022년
인원	근로자 수 (산재보험 보수총액신고 매월 평균 근로자수)
	전년대비 증가인원
	고용상승률
재무 상태	자 산
	부 채
	납입자본금
손익 계산	매출	매출액
		전년대비 증가액
		매출액 증가율
	총 수출액
	영업 이익
	당기순이익
	연구개발비 (사업원가 대비 비율)
	교육훈련비 (사업원가 대비 비율)

※ 최근 3년간 대차대조표 및 손익계산서 첨부

3. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지(과제 수행 내용)
* 해당 기술 수준이 파악 가능토록 기술 * 개발기술의 수준, 성능, 품질 등의 기술개발목표와 주요원리, 구조, Know-how 등 기술적인 사항을 간단명료하고 사실적으로 기재
나. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
* 국․내외 경쟁기술과의 기술적 비교우위 사항을 기재
다. 기술(제품)사진
* 신청 기술개발 사진 (향후 관련기술 홍보용으로 사용될 수 있으므로 일반인이 이해할 수 있는 정도의 사진, 필요시 사진에 대한 설명)

※ 기업의 대외비 여부는 반드시 명시하여 유의할 수 있도록 표기해야 하며, 필요 시 사실 확인을 위한 추가 자료를 요청할 수 있음

4. 사업화 성과

가. 매출액 및 주요 내용
* 예산투입 대비 매출액의 우수성
나. 비용절감액 및 주요 내용
* 예산투입 대비 비용절감의 우수성
다. 사업화를 위한 CEO의 혁신 노력
* 지원과제(개발기술)와 연관성
라. 사업화 모델
* 매출 및 비용절감을 위한 비즈니스 모델/혁신성을 위주로 작성 * 혁신기여도(국산화, 수입대체, 시장개척, 기법 및 공정, 생산성 등)

5. 파급효과

가. 고용효과
* 사업화로 인한 신규 채용 등
나. 기업성장 및 글로벌화에 기여도
* 전체 매출액 기여도, 해외진출 성공 등
다. 신시장 창출 기여도
* 창업, 스핀오프 사례(해당될 경우)

※ 사업화 실적, 특허, 논문 등 기타 실적에 따른 증명 자료 첨부

2		유공자(기술개발자) 이력서

사 진			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호	-	연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2023. . . (인) ※본 이력서를 제출할 경우, 정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회 등의 개인정보이용에 동의한 것으로 간주합니다. 산업통상자원부장관 귀하

※ 이력서는 포상심사의 기초자료로 사용되므로 신청서의 기재내용을 포함하여 유공자 부문 포상 신청자의 공적을 용이하게 파악할 수 있도록 구체적이고 정량화하여 간단·명료하게 개조식으로 작성

※ 내용은 학력, 경력, 근속년수, 공적관련 자격 및 면허 등으로 구성

※ 학력 기재 시 입학 및 졸업년도를 반드시 기록할 것

3		장관상장에 대한 동의서

장관상장에 대한 동의서

(장관상장 수상자용)

□ 장관상장 수상자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2023년 올해의 산업혁신기술상에 대한 장관상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 장관포상 업무지침의 추천제한 사유 및 2023년 올해의 산업혁신기술상 신청(추천) 제한사항에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관상장 수상자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관상장 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, , 주요경력, 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
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위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)